| お名前・ふりがな・生年月日・性別 | 
          
                  | お名前※ |  | 
          
                  | ふりがな |  | 
          
                  | 生年月日 | 年
                 月 | 
          
                  | 性別 | 男性  
                女性 | 
          
                  | ご連絡先 | 
          
                  | 郵便番号※ | 例:123-4567[半角] | 
          
                  | 住所※ | 
 | 
          
                  | 電話番号※ | 例:01-2345-6789[半角] 【携帯】
 | 
          
                  | メールアドレス※ | 例:aaa@jmc.jp[半角] | 
          
                  | ご連絡の取れる曜日と時間帯 | 
          
                  | 曜日 (複数選択可) | 月 
                火 
                水 
                木 
                金 
                土 
                日 | 
          
                  | 時間帯 (複数選択可) 
 | AM  時 〜  時(半角英数) PM  時 〜  時(半角英数)
 | 
          
                  | 現在の状況 | 
          
                  | 現況 | 学生  
                 
                (  )[その他] 勤務中 
                 
                (  )[その他]
 未就職
 その他				(  )
 | 
          
                  | 保有する国家資格 または民間資格
 (複数選択可)
 | 柔整師     あマ指師   鍼灸師 看護師     理学療法士 
                作業療法士
 介護福祉士  介護支援専門員
 
  整体 
                カイロ 
                リフレクソロジー
 アロマテラピー 
                タイ式マッサージ
 その他 
                (  )
 | 
          
                  | 施術に従事した年数 | なし 
                1年未満 
                1年以上 
                2年以上 
                3年以上 | 
          
                  | その他(自己PR、ご要望・ご意見等) | 
          
                  |  | 
          
            | <記入漏れのない事をご確認の上、よろしければ下の「送信する」ボタンを押してください>
 
 
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